🔒 Säker hälsodeklaration
INFÖR DITT LÄKARBESÖK

Hälsodeklaration

Fyll i uppgifterna nedan inför ditt läkarbesök. Informationen används som underlag för läkarens medicinska bedömning.

Din hälsodeklaration 0 %
Viktigt: Besvara frågorna så noggrant som möjligt. Dina uppgifter behandlas konfidentiellt och används endast som underlag inför den medicinska bedömningen.
1

Personuppgifter

Börja med dina grundläggande kontaktuppgifter.

2

Din hälsa

Svara Ja eller Nej på följande frågor. Om du svarar Ja kan du lämna mer information.

Har du eller har du haft någon hjärt- eller kärlsjukdom?
Har du diabetes?
Har du epilepsi, kramper eller har du någon gång varit medvetslös?
Har du någon neurologisk sjukdom?
Har du någon psykisk sjukdom eller behandlas du för psykiska besvär?
Har du problem med synen som inte korrigeras med glasögon eller linser?
Har du problem med alkohol, narkotika eller andra beroendeframkallande substanser?
3

Läkemedel

Ange de läkemedel du använder regelbundet eller vid behov.

Ange gärna läkemedlets namn, styrka och hur ofta du använder det.
4

Övriga uppgifter

Här kan du lämna annan information som kan vara viktig för läkaren att känna till.

5

Kontrollera och godkänn

Kontrollera dina uppgifter innan du skickar in hälsodeklarationen.

🔒 Uppgifterna skickas krypterat till mottagningen.